講演会申込み

下記フォーム必須項目[*]にご記入いただき、 内容をご確認後、送信ください。

*講演会名
*参加費  
※ 学生でお申込の場合には、申込時に学生証のコピーの添付が必要です。
※ 会員参加費は当研究会(一般社団法人 糖化ストレス研究会)の会員が対象となります。
※ 会員申込みを同時にされる方は会員価格が適応になります。
会員申込み  
本講演会申込みと同時に会員登録をご希望される方はチェックをお願いいたします。
*お名前
*フリガナ
*職種  
※ 学生の方は学生証コピーを添付してください。
職種「その他」  
職種で「その他」を選択した方は詳細をご記入ください。
学生証コピー添付  
ファイル形式:jpg,gif,png,pdf 容量:500KB以下
*ご勤務先名
*ご勤務先住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると該当する住所が自動で入力されます。
郵便番号:
-
都道府県:
市区町村:
番地:
建物名・部屋番号:
*ご勤務先電話番号   (半角数字) 例:03-5354-5959
ご勤務先FAX番号   (半角数字) 例:03-5354-5960
ご自宅住所 郵便番号を入力して「住所検索」ボタンをクリックすると該当する住所が自動で入力されます。
郵便番号:
-
都道府県:
市区町村:
番地:
建物名・部屋番号:
 ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
ご自宅電話番号   (半角数字) 例:03-5354-5959
ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
ご自宅FAX番号   (半角数字) 例:03-5354-5960
ご勤務先以外の連絡先をご希望の場合にご記入下さい。
携帯電話番号   (半角数字) 例:090-0000-0000
*メールアドレス
[確認用]
*メールマガジン配信
通信欄

1.お申込受付後、事務局よりメールにて参加確認のご連絡をいたします。
2.ご参加確認後、郵送にて請求書を送付いたします。
3.事前支払をご選択された方は請求書記載の振込期日以内に指定口座までお振込みください。
4.領収書および参加証は当日会場でお渡しします。

注意事項
※種別の「会員」は当研究会の会員となります。
※学生でのお申込みの場合、学生証のコピーが必要となります。
※会員申込をされた方には、オフィシャルジャーナル「Glycative Stress Research」を送付致します。
※ご記入頂きました個人情報は、本会で保管し、本会サービス以外で第三者に譲渡することはありません。

糖化ストレス研究会 事務局

〒164-0013 東京都中野区弥生町2-20-8 中野新橋プラザビル7階 703号 プラス・K 内
Tel: 03-5354-5959 / Fax:03-5354-5960 電話受付 10:00~18:00(土日祝を除く)
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